4
Journal of Clinical Healthcare 2/2016
jest następstwem działania angiotensyny II na mózg.
Kolejne objawy wynikają ze stymulacji rdzenia
nadnerczy do uwalniania adrenaliny i innych
katecholamin (wskutek działania układu RAA i
pobudzenia układu współczulnego). Do objawów
powstałych w wyniku zwiększonego uwalniania
katecholamin należy chłodna i blada skóra będąca
następstwem
obkurczania
naczyń
skórnych,
przyspieszenie akcji serca, spocona skóra
(wynikająca ze stymulacji gruczołów potowych przez
adrenalinę w celu eliminacji nadmiaru ciepła
mogącego powstać w czasie potencjalnej reakcji
obronnej organizmu) oraz przyspieszenie oddechu
(m.in. w wyniku narastającej kwasicy). Celem
obkurczenia naczyń obwodowych jest tzw.
centralizacja krążenia dążąca do jak najdłuższego
utrzymania optymalnego przepływu krwi przez
narządy życiowo ważne (mózg, serce, płuca) kosztem
redukcji ukrwienia m. in. skóry i przewodu
pokarmowego. W redystrybucji przepływu krwi swój
udział ma współczulny układ nerwowy nasilający
skurcz mikrokrążenia, powodując zmniejszenie
pojemności obwodowego łożyska naczyniowego, co
ma przeciwdziałać centralnemu spadkowi ciśnienia
poprzez przekierowanie krwi do narządów
niezbędnych do przeżycia.
Kolejnymi objawami są zmniejszona diureza
(wskutek centralizacji krążenia, aktywacji układu RAA,
który powoduje zwiększenie wchłaniania Na
+
a co za
tym idzie spadek objętości produkowanego moczu
oraz wzrostu uwalniania wazopresyny, która
stymuluje resorpcję wody i jonów Na
+
w procesie
powstawania moczu [13]) oraz nitkowate tętno na
tętnicach obwodowych (np. na tętnicy promieniowej)
wynikające z rozwijającej się centralizacji krążenia i
skurczu naczyń na obwodzie. Skutkiem tego jest
również
wydłużenie
nawrotu
kapilarnego
(>2sekundy). W wyniku uruchomionych mechani-
zmów kompensacyjnych organizm próbuje utrzymać
prawidłowe ukrwienie narządów.
We wczesnej fazie wstrząsu zauważalne może
być nawet zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi
będące następstwem działania mechanizmów
kompensacyjnych. Jeżeli dojdzie do wyczerpania się
tych mechanizmów następuje zauważalny spadek
ciśnienia tętniczego krwi (obniżenie ciśnienia
skurczowego poniżej 90mmHg lub jeszcze głębszy
spadek), który jest kliniczną manifestacją okresu
niewyrównanego we wstrząsie. Do hipotonii dołączają
wówczas znaczne zaburzenia świadomości (w wyniku
postępującego zmniejszania przepływu mózgowego i
stymulacji adrenergicznej). Hipoperfuzja obwodowa
prowadzi do niewydolności wielonarządowej.
Nieleczony wstrząs hipowolemiczny (w tym
krwotoczny) prowadzi do nagłego zatrzymania
krążenia spowodowanego krytycznym spadkiem
objętości krwi, skrajnym niedotlenieniem tkanek oraz
zaburzeniami rytmu serca (działanie katecholamin).
[4,11-13]
Szacuje się, że czas przez jaki serce, płuca i
mózg tolerują niedokrwienie wynosi ok. 4-6 minut.
Czas ten dla układu pokarmowego, nerek oraz
wątroby wynosi 45-90 minut zaś skóra, mięśnie i
kości są w stanie przetrwać przez 4-6h. [14]
W tabeli I zaprezentowane zostały poszczególne
objawy wstrząsu i ich nasilenie z podziałem na cztery
stopnie wg Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów
w 1997 roku.
Tabela 1. Klasyfikacja utraty krwi wg Amerykańskiego
Towarzystwa Chirurgów 1997r. (dotyczy mężczyzny o
wadze 70kg) [8]
I stopień
II stopień
III stopień
IV stopień
Utrata krwi
(ml)
< 750
750-1500
1500-2000
>2000
Utrata krwi
(%)
< 15
15-30
30-40
>40
Częstość
pracy serca
(HR)
< 100
>100
>120
>140
Ciśnienie
tętnicze krwi
Prawidłowe
Prawidłowe
Obniżone
Obniżone
Powrót
włośniczkowy
Prawidłowy
Wydłużony
Wydłużony
Wydłużony
Częstotliwość
oddechu (VR)
14-20
20-30
30-35
>35
Diureza (ml/h)
>30
20-30
5-15
Nieoznacz
alne
Przytomność
Niepokój
Niepokój
Niepokój/
splątanie
Splątanie,
senność
Szacuje się, że strata ok. 15-25% krwi wypełniającej
łożysko naczyniowe prowadzi do wystąpienia okresu
skompensowanego wstrząsu hipowolemicznego. Ta
faza wstrząsu nazywana jest wczesną. Przy utracie
ok. 30-45% krwi następuje zwykle wyczerpanie
mechanizmów mających za zadanie utrzymywanie
optymalnego przepływu tkankowego (faza późna),
choć podkreśla się, że odpowiedź organizmu na
utratę krwi jest zmienna osobniczo. [11]
